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儿童新冠预苗接种委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：________________性别：_______

身份证号码：________________________

联系电话：__________________________

与委托儿童关系：____________________（如：父亲、母亲、法定监护人等）

住址：________________________________________________

受托人（乙方）信息：

姓名：________________性别：_______

身份证号码：________________________

联系电话：__________________________

与委托儿童关系：____________________（如：祖父/母、外祖父/母、其他亲友、教师等）

住址：________________________________________________

委托儿童（丙方）信息：

姓名：________________性别：_______

出生日期：_______年____月____日

身份证号码：________________________（如儿童无身份证，可填写户口本编号）

现住址：________________________________________________

鉴于委托人（甲方