委托书模板复印病例(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因（具体原因，如：出差、病假、外地就医等）无法亲自前往医疗机构复印病例，现委托受托人代为办理此事。为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往委托人指定的医疗机构，即（医疗机构名称），办理委托人病例的复印手续。

2.受托人需携带以下证件和材料：

（1）委托人身份证原件及复印件；

（2）受托人身份证原件及复印件；

（3）本委托书原件及复印件；

（4）医疗机构要求的其他相关证明材料。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人向医疗机构提出复印病例的申请。

2.受托人有权代表委托人与医疗机构协商，确定复印病例的数量、格式等事宜。

3.受托人有权代表委托人支付复印病例所需的费用。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：三个月、六个月等）。委托期满后，受托人应将复印的病例原件及复印件返还给委托人。

四、责任承担

1.受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守医疗机构的规定，不得泄露委托人的个人信息。

2.受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项未能顺利完成，应由受托人承担相应责任。

3.如因医疗