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成都未成年接种委托书

委托人信息：

姓名：__________身份证号：__________联系方式：__________住址：__________与未成年人关系：__________（如父亲/母亲/法定监护人）

未成年人信息：

姓名：__________身份证号/出生日期：__________（未办理身份证填写出生日期，格式：YYYY年MM月DD日）既往健康状况：__________（如无过敏史/有癫痫病史/对XX过敏等）

受托人信息：

机构名称：__________（具备疫苗接种资质的医疗机构全称）地址：__________联系人及联系方式：__________

委托事项与权限

委托人自愿授权受托人代为办理以下与未成年人疫苗接种相关事宜：

1.代为填写、签署《疫苗接种知情同意书》，并根据未成年人健康状况及疫苗说明书确认接种必要性、禁忌及注意事项；

2.代为提供未成年人健康信息，配合受托人进行接种前健康问询；

3.代为选择接种疫苗种类（请注明具体疫苗名称，如乙肝疫苗、流感疫苗等）；

4.代为配合接种后30分钟留观，并协助处理轻微接种反应；

5.代为获取接种凭证（如《预防接种证》盖章或电子接种证明）。

委托权限限制：受托人不得超越上述事项范围行事；涉及未成年人重大健康风险（如严重不良反应需紧急救治时），受