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出院结账委托书

委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________与患者关系：________联系电话：________住址：________

受托人（乙方）：姓名：________性别：________身份证号码：________与委托人/患者关系：________联系电话：________住址：________

患者姓名：________性别：________身份证号码：________住院号（如有）：________

鉴于患者________（以下简称“患者”）因________原因（如行动不便、临时离院、病情等，可填写“其