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精神病送医委托书

第一条：合同当事人基本信息

1.1委托人（甲方）：

姓名：[]

性别：[]

身份证号码：[]

联系电话：[]

住址：[]

与患者的关系：[]

1.2受托人（乙方）：

姓名：[]

性别：[]

身份证号码：[]

联系电话：[]

住址：[]

与委托人的关系：[]

职业（可选）：[]

1.3患者（丙方）：

姓名：[]

性别：[]

身份证号码：[]

年龄：[]

住址：[]

与委托人的关系：[]

病情简述（可选）：[]

第二条：委托事由与背景

鉴于：

1.患者[患者姓名]患有[简述精神疾病名称]，病情可能出现急性发作或加重。

2.患者[患者姓名]在发病期间，可能辨认或控制自己行为的能力受限，无法自行前往医疗机构就医或拒绝必要的医疗救治。

3.委托人[委托人姓名]作为患者的[关系]，负有保障患者健康、送医诊疗的责任和义务。

4.为确保患者在病情需要时能及时获得医疗救助，委托人特依据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，委托受托人[受托人姓名/名称]履行相关送医及协助就医事宜。

第三条：委托权限与范围

委托人特授予受托人在以下范围内行使权利