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代理医保委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________

受托人（乙方）：

□个人：姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________

□机构：名称：________________________统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________联系人：________________________

地址：________________________________________________________

委托人因________________________（如：行动不