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脾胃病科护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男性

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复上腹痛、腹胀3月余，加重伴恶心呕吐1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，餐后加重，伴腹胀、嗳气，无反酸、烧心，自行服用“奥美拉唑”后症状缓解。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，每日2-3次，进食后明显，伴纳差、乏力，体重下降约5kg。为求进一步诊治，门诊以“慢性胃炎急性发作”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日10支，未戒烟；少量饮酒史20年，每周2-3次，每次约50ml白酒。

家族史：父亲患有“胃溃疡”，母亲体健，子女体健。

二、病情评估

（一）入院查体

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神欠佳，体型消瘦（BMI19.2kg/m2），营养中等，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿，巩膜无黄染，睑结膜略苍白，口唇无发绀。

腹部检查