医疗机构患者隐私保护协议.docx

医疗机构患者隐私保护协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

甲方：__________（医疗机构名称），统一社会信用代码：__________

法定代表人/负责人：__________

注册地址：__________

联系电话：__________

乙方：__________（患者姓名），身份证号码：__________

住址：__________

联系电话：__________

（如乙方为授权代表，需注明被授权患者姓名、关系及授权范围）

鉴于甲方为提供医疗服务而需要收集、使用和存储乙方的个人健康信息（以下简称“患者隐私信息”），