（2026年）个案护理的书写格式.docxVIP

个案护理书写格式

个案护理也称为个案病例护理，是护理人员针对单个特殊病例开展的整体护理记录与专业总结，其书写需符合护理文书规范，兼顾专业性与完整性，目前国内通用的标准书写格式如下。

一、一般资料

一般资料为个案护理的开篇部分，需清晰列出患者核心基础信息，采用条目化整理格式，具体必填内容包括：

基本身份信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号

诊疗基础信息：入院日期、出院日期、主要诊断、次要诊断

责任信息：收治科室、主管医生、责任护士

病史摘要：患者入院主诉、现病史核心内容简要概括

一般资料要求信息准确无误、条目清晰，篇幅控制在半页以内，无需展开描述。

二、护理评估

护理评估是个案护理的核心基础部分