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ICU护理记录标准化书写规范

ICU护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、诊疗护理过程的客观、及时、准确的原始记载，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床科研和教学的重要依据。为进一步规范ICU护理记录书写，提高护理文书质量，确保医疗安全，特制定本规范。

一、基本原则

1.真实性原则：护理记录必须客观真实地反映患者的病情变化和所接受的各项诊疗护理措施，杜绝虚构、篡改或主观臆断。记录者必须是直接执行或亲自观察的护理人员。

2.准确性原则：记录内容应准确无误，包括时间、剂量、体征数据、病情描述等，避免使用模糊、含混不清或易引起歧义的词语。医学术语使用规范。

3.完整性原则：记录应包含患者从入院/转入到出院/转出（或死亡）期间所有重要的病情变化、诊疗护理措施、效果及重要医嘱的执行情况。不得遗漏关键信息。

4.及时性原则：护理记录应在诊疗护理行为完成后立即书写，尤其是危重患者的病情变化和抢救过程，必须做到“当时事当时毕”，确保记录的时效性。

5.规范性原则：使用医院规定的护理记录表格和书写工具，字迹清晰可辨，语句通顺，标点正确。采用统一的计量单位和时间记录方式（如24小时制）。

6.动态与连贯性原则：护理记录应能反映患者病情的动态变化过程以及诊疗护理措施的连续性。对于病情变化、处理措施及效果评价，应进行连续、有逻辑的记录。