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医疗行业康复科康复师康复治疗方案

第1章病史采集与评估

1.1现病史与既往史详细记录

现病史需以时间轴为序，详细记录患者主诉症状的起病时间、诱因、持续时间、发作频率及演变过程。例如：患者于2023年10月15日因“右肩胛骨疼痛伴活动受限”入院，疼痛性质为刺痛，遇肩关节外旋时加重，休息后缓解，持续3个月，近期夜间痛醒，无发热及皮疹。既往史应涵盖既往手术、外伤、慢性病及药物过敏史，重点排查影响康复的禁忌症。例如：患者既往有2型糖尿病史，确诊于2022年5月，目前血糖控制尚可（HbA1c7.1%），否认高血压病史，但过敏史中注明对青霉素类抗生素严重过敏。

既往史记录需具体化，明确既往治疗反应及遗留问题，为制定方案提供依据。例如：患者5年前曾接受过“右肩关节置换术”，术后曾行物理治疗，但1年后因疼痛加剧转为保守治疗，遗留右肩外展角度受限达45°，肌力维持在3/5级。现病史中需包含生活习惯、饮食偏好及社会支持系统信息，评估康复依从性。例如：患者喜食高糖饮食，吸烟史10年，每日吸烟20支；配偶理解其病情，可协助其进行每日30分钟的居家康复训练，但工作繁忙，每周仅能请假2天。现病史需区分急性期与亚急性期的不同表现，体现病情动态变化。例如：患者入院前2周出现咳嗽，右肩活动范围轻度增加，但疼痛加剧，提示可能存在关节囊粘