腹腔积液护理个案及个案.docVIP

腹腔积液患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“腹胀伴双下肢水肿1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴双下肢凹陷性水肿，活动后气促，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。既往有“乙肝肝硬化”病史10年，未规律治疗。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神差，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，腹围95cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿（++）。辅助检查：肝功能示白蛋白25g/L，总胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶80U/L；腹部B超示肝硬化，腹腔大量积液，脾大；血常规示白细胞3.5×10?/L，血小板50×10?/L。诊断为“乙肝肝硬化失代偿期，腹腔积液”。

二、护理评估

（一）生理评估

症状体征：腹胀明显，腹围增大，影响呼吸和进食；双下肢水肿，活动受限；皮肤黄染，提示肝功能受损；肝掌、蜘蛛痣为肝硬化特征性表现。

实验室检查：白蛋白降低（30g/L），提示低蛋白血症，是腹腔积液形成的重要原因；胆红素升高，转氨酶轻度升高，反映肝细胞受损；血常规示白细胞、血小板减少，提示脾功能亢进。

影像学检查：腹部B超明确腹腔大量积液，为治疗提供依据。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、治疗周期长，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪；家庭经济负担较重，对治疗费用有顾