老人脑卒中的护理个案.docVIP

老年脑卒中患者的个案护理报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时。

现病史：患者于入院当日晨起时无明显诱因出现左侧肢体活动障碍，无法自主站立，伴言语含糊，饮水呛咳，无头痛、呕吐及意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑梗死，收入神经内科。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史15年，使用胰岛素治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认冠心病、房颤及吸烟饮酒史。

入院查体：

生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。

神经系统：神志清楚，精神差，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮水呛咳，需频繁咳嗽）。

实验室检查：

血糖：11.2mmol/L（随机）

糖化血红蛋白：8.5%

血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L

凝血功能：D-二聚体轻度升高

二、护理评估与护理问题

（一）护理评估

生理功能评估

运动功能：左侧肢体肌力2级，无法自主翻身、坐起及行走，存在跌倒风险。

吞咽功能：洼田饮水试验4