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路桥退费委托书

一、合同当事人信息

（一）委托人

1.个人：姓名________，身份证号码________，住址________，联系电话________。

2.单位：名称________，统一社会信用代码________，法定代表人/负责人姓名________，职务________，注册地址________，联系电话________（加盖单位公章）。

（二）受托人

1.个人/机构：姓名/名称________，身份证号码/统一社会信用代码________，地址________，联系电话________（机构需注明经营范围，如“交通咨询服务公司”）。

二、鉴于条款

委托人因[具体原因，如“重复缴纳路桥费”“系统误判扣费”“政策性退费”等]，需向[路桥费收取单位全称，如“XX省高速公路联网收费中心”]办理路桥费退费手续。鉴于委托人时间/精力/专业能力有限，特委托受托人代为办理上述退费事宜，双方经平等协商，达成如下协议。

三、委托事项

1.退费类型：□高速公路通行费退费□城市路桥年票/次票退费□其他________（需注明具体类型）。

2.退费依据：[如“2023年X月X日XX路段重复扣费记录”“2024年X月X日因ETC设备故障产生的误扣费凭证”等]。

3.退费金额：人民币（大写）________元整（小写：￥____