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打胎委托书样本

打胎委托书

委托人（甲方）：姓名________性别____身份证号________________________

联系方式________________________住址________________________________

紧急联系人：姓名________与甲方关系________联系方式________________________

受托人（乙方）：医疗机构名称________________________________

《医疗机构执业许可证》编号________________________________

执业地址________________________________法定代表人________________________

主刀医生：姓名________执业证书编号________________________

第一条委托事项

甲方自愿委托乙方实施“人工流产手术”（手术方式：________________________），终止妊娠。乙方需在具备合法资质的执业场所内，由具备妇产科执业资质的医生按医疗规范操作，确保手术安全。

第二条手术时间与地点

1.手术时间：______年____月____日____时____分（甲方需于术前____小时到院完成检查）。