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委托书复印病例

委托人（甲方）：姓名/名称__________，身份证号/统一社会信用代码__________，联系方式__________，住址/注册地址__________。

受托人（乙方）：姓名/名称__________，身份证号/统一社会信用代码__________，联系方式__________，地址__________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，就甲方委托乙方代为复印病例事宜，经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

1.委托范围：甲方委托乙方代为复印以下病例材料：

-医疗机构名称：________