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伤残理赔委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：

身份证号/统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

（如委托人为多人，应分别列明）

受送达地址：

受托人（乙方）：

姓名/名称：

身份证号/统一社会信用代码：

地址：

联系电话：

执业证号/资质证明：

（如为机构，需填写）

法定代表人/负责人：

联系方式：

银行账户信息（户名、开户行、账号）：

委托事项：

1.委托范围：乙方代为向相关责任方（如XX保险公司、XX单位、XX侵权人等）提出甲方伤残理赔申请；代为收集、整理、提交与伤残理赔相关的所有证据材料，包括但不限于：医疗病历、诊断证明、医疗费票据、误工证明、护理证明、交通费票据、住宿费票据、伤残鉴定报告、事故认定书、身份证明、关系证明等；代为填写、签署各类理赔申请表格及文件；代为与责任方或其代理人进行沟通、协商、谈判；代为接收理赔款项（明确款项支付方式）；代为办理与理赔相关的其他手续（如伤残等级鉴定申请、调解等）；（可选）代为对伤残等级鉴定结论不服申请重新鉴定或复核；（可选）代为就理赔事宜向有关监管部门投诉或申请调解；（可选）代为就理赔纠纷提起诉讼/仲裁（需特别授权）。

2.委托期限：自本委托书生效之日起，至委托事项处理完毕之日止。或约定一个具体的截止日期：年月日。

委托权限：

1.一般授权：乙方在委托事项范围内，有权以甲方名义进行上述委托范围内的活动，包括但不限于签收