医院-社区-家庭一体化安宁疗护知情同意书.docx

医院-社区-家庭一体化安宁疗护知情同意书

为维护患者合法权益，明确医院-社区-家庭三方在安宁疗护服务中的权利义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》等法律法规及行业规范，经充分沟通，现就患者（以下简称“患者”）接受医院-社区-家庭一体化安宁疗护服务相关事项达成如下知情同意：

一、服务对象基本信息

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

联系方式：___________（患者/代理人）居住地址：___________（家庭照护场所）

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