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颈椎术后的护理诊断个案.doc

颈椎前路椎间盘切除植骨融合术后个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，向右上肢放射，伴右手食指、中指麻木，未规律治疗。1个月前症状加重，右手握力下降，无法完成系纽扣、持筷等精细动作，行走时偶感下肢“踩棉感”。

既往史

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院检查

体格检查：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧Hoffmann征（+），右手握力3级（左侧5级），双下肢肌力5级，病理征未引出。

影像学检查：颈椎MRI示C5-C6椎间盘突出，脊髓受压，T2WI示脊髓高信号（提示脊髓水肿）；颈椎X线示颈椎退行性变，C5-C6椎间隙狭窄。

治疗方案

入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于入院第5日行颈椎前路C5-C6椎间盘切除+自体髂骨植骨融合+钛板内固定术。手术过程顺利，术中出血约100ml，未输血。

二、护理评估

（一）术前评估

生理功能

疼痛：颈肩部VAS评分7分（中度疼痛），右上肢麻木VAS评分5分。

运动功能：右手精细动作障碍，握力下降；下肢肌力正常，但存在“踩棉感”，提示脊髓受压。