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泰州户籍委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别______，民族______，出生日期______年____月____日，身份证号码________________________，户籍地址江苏省泰州市______区（县）______街道（镇）______社区（村）______号，联系电话________________________，紧急联系人（可选）__________，联系电话________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，性别______，民族______，出生日期______年____月____日，身份证号码____