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行政诉状委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名/名称：________________________

性别/类型：□自然人□法人□其他组织（若为法人或其他组织，需填写统一社会信用代码：________________________）

身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：________________________

联系方式：________________________

受托人（以下简称“乙方”）：________________________律师事务所

统一社会信用代码：_______________________