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引产委托书范本

委托人信息：

姓名：__________性别：__________身份证号码：__________出生日期：__________联系电话：__________住址：__________

紧急联系人姓名：__________与委托人关系：__________联系电话：__________

受托人信息：

医疗机构名称：__________法定代表人：__________地址：__________医疗机构执业许可证编号：__________

主治医师姓名：__________执业证书编号：__________职称：__________

委托事由与背景：

委托人因__________（请填写符合《母婴保健法》第19条规定的终止妊娠法定情形，如：胎儿严重遗传性疾病/先天性缺陷、孕妇患有严重疾病不宜继续妊娠、因患严重疾病或接触有害物质继续妊娠可能危及孕妇生命健康等），经医疗机构诊断（诊断证明书编号：__________，包括但不限于超声诊断报告、遗传学检测报告等），需实施引产手术。委托人确认已充分了解相关医学诊断及引产的必要性。

委托权限：

委托人全权委托受托医疗机构及医师在本次引产医疗活动中，行使以下权限：

1.实施引产手术相关的术前检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、超声等）、麻醉操作、手术及术后治疗、护理；