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2025年医疗卫生病案室病案管理员病历书写规范手册

第一章病历书写总体规范与档案管理

1.1病案室岗位职责与工作流程

病案室作为医疗机构医疗文书的核心管理部门，其核心职责是确保病历资料的真实性、完整性和规范性，构建医疗法律保护的坚实屏障。病案管理员需严格遵循“谁书写、谁负责，谁归档、谁负责”的原则，履行审核、整理、保管和查询职能。

病案管理员需每日晨会检查当日待办病历，核对书写医师是否已完成初稿，并确认关键信息（如手术名称、用药剂量、过敏史）是否填写完整，若发现缺失需立即退回重书。在病历归档前，管理员必须逐页清点份数，确保“件件有编号、号号有去向”，并检查病历封面、目录、扉页及首页