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药品不良反应报告范例

引言

药品不良反应（ADR）的监测与报告，是保障公众用药安全、促进合理用药的核心环节，亦是药品上市后风险管理的重要组成部分。及时、准确、完整地提交ADR报告，对于早期识别药品风险、优化治疗方案具有不可替代的作用。本范例旨在为广大医药工作者及相关报告单位提供一份结构清晰、内容详实、符合最新要求的药品不良反应报告撰写参考，以期提升报告质量与报告效率。

一、报告基本信息

1.1报告单位/报告人信息

*报告单位名称：（例如：XX医院药剂科/XX社区卫生服务中心/XX药品经营企业质量管理部）

*报告部门：（例如：内科/药房/质控部）

*报告人姓名：（例如：张XX）

*报告人职称/职务：（例如：主治医师/药师）

*联系电话：（例如：010-XXXXXXX-此处按要求隐去完整号码，实际填写时应提供有效联系方式）

*报告日期：YYYY年MM月DD日

1.2报告类型

*[]新的

*[]严重的

*[]新的且严重的

*[]一般的

*（请根据实际情况勾选，可多选）

二、患者基本信息

*患者姓名：（请勿填写真实姓名，可使用化名或“某XX”）

*性别：[]男[]女

*出生日期/年龄：[]YYYY年MM月DD日（若为儿童或老年人，