青少年接种委托书.docxVIP

青少年接种委托书

委托人（监护人）：姓名________，性别____，身份证号________________，联系方式________________，与青少年关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供监护关系证明）

受托人（接种单位）：名称________________，地址________________，法定代表人/负责人________，联系电话________________，医疗机构执业许可证编号________________

青少年被接种人：姓名________，性别____，出生日期____年____月____日，身份证号________________

###委托事项

委托人委托受托人代为办理以下青少年疫苗接种相关事务：

1.代为办理接种手续，包括填写《预防接种证》、登记接种信息、核对接种资格；

2.代为签署《疫苗知情同意书》《接种前健康状况询问表》等法律文件；

3.代为接收接种后凭证、留观提示、不良反应观察建议及后续接种安排通知；

4.本次委托接种疫苗种类：________________（如涉及多剂次，需明确全部种类）。

###委托权限

受托人在本委托书范围内行使以下权限：

1.根据国家免疫规划或非免疫规划疫苗接种指南，为青少年选择适宜疫苗；

2.进行接种前健康询问、预检分诊（体温测量