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医院等级评审标准对照自查报告

一、组织管理

（一）领导责任。医院领导班子对等级评审工作负总责，院长是第一责任人。各分管领导对分管领域负直接责任。成立等级评审工作领导小组，下设办公室和8个专项工作组，明确职责分工。制定《医院等级评审工作方案》，细化任务清单，倒排时间节点。每月召开领导小组会议，听取专项工作组汇报，协调解决重点难点问题。

（二）制度保障。建立《医院等级评审工作例会制度》，确保决策科学高效。完善《医院等级评审督导检查制度》，实行周通报、月考核机制。制定《医院等级评审奖惩办法》，将评审工作成效与科室绩效、个人评优挂钩。编制《医院等级评审知识手册》，组织全员学习，提升全员知晓率。

二、医疗质量

（一）核心制度。严格执行《医疗质量管理办法》，落实首诊负责制、三级医师查房制、会诊制度、手术分级管理制度等18项核心制度。建立医疗质量管理委员会，每月开展医疗质量分析会，对发现的问题制定整改措施。实行医疗质量责任追究制，对重大医疗差错严肃处理。

（二）临床路径。制定《临床路径管理工作方案》，重点推行单病种临床路径管理。目前，已开展单病种临床路径管理病种32个，路径入径率95%，变异率控制在8%以内。建立临床路径管理信息系统，实现路径入径、变异、评价全流程管理。定期开展临床路径管理效果评价，持续改进医疗质量。

（三）不良事件。建立《医疗不良事件报告与处理制度》，实行匿名报告与实名报告相结