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2026年医院眼科诊疗登记记录表

患者姓名：林某某性别：女年龄：32岁身份证号：350XXXXX联系方式：138-XXXX-5678就诊日期：2026年3月15日14:30

主诉：右眼视物模糊伴异物感3天，晨起眼部分泌物增多。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右眼视物模糊，以看手机、电脑30分钟后加重，伴眼部异物感，似“沙粒摩擦”，无眼痛、畏光；昨日起晨起时右眼内眦部有少量白色黏性分泌物，无黄脓样分泌物。否认眼部外伤史，3天内自行使用“珍视明滴眼液”（具体剂量不详），症状无缓解。

既往史：2020年诊断“双眼近视”（右眼-3.25DS/-1.00DC×170°，左眼-2.50DS），未规律佩戴框架眼镜；2022年因“过敏性结膜炎”短期使用“奥洛他定滴眼液”；否认高血压、糖尿病、青光眼等全身及眼部重大疾病史；否认手术史；无药物及食物过敏史。

个人史：职业为新媒体编辑，日均使用电脑8-10小时，常用手机4-5小时；近1月因赶项目常熬夜至23:30后；平时佩戴软性隐形眼镜（日抛），每日佩戴时间约10小时；无吸烟、饮酒史。

专科检查：

1.视力：右眼裸眼0.4（矫正0.6，-3.50DS/-1.25DC×175°）；左眼裸眼0.6（矫正1.0，-2.75DS）。

2.眼压：右眼非接触式眼压21mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼18mmHg。

3.裂