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受欺凌学生情况登记表(2篇)

受欺凌学生情况登记表

基本信息

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姓名

李华

性别

男

年龄

14岁

年级

初中二年级

班级

二班

学校

XX市实验中学

家庭住址

XX市XX区XX路XX小区4栋2单元501室

联系方式

手机号码：138xxxxxxxx；电子邮箱：lihua123@

监护人姓名

李强

监护人联系方式

手机号码：139xxxxxxxx

受欺凌情况概述

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首次受欺凌时间

约半年前，具体为上学期开学后一个月左右（X月X日左右）

受欺凌频率

起初每周1-2次，近期愈发频繁，达到每周3-4次

受欺凌地点

学校操场角落、男生厕所、教室后排

受欺凌方式

身体暴力：被踢打、推搡，致使身体多处淤青、擦伤；言语侮辱：被辱骂“笨蛋”“废物”等；排挤孤立：不让他参与集体活动，故意无视他的存在

主要欺凌者

张宇、王强、赵刚

参与欺凌人数

共三人

欺凌者基本信息

张宇，男，14岁，初二二班学生，成绩中等偏下，性格暴躁；王强，男，13岁，初二二班学生，身材健壮，跟随张宇行事；赵刚，男，14岁，初二二班学生，胆小怕事但受张宇指使参与欺凌

受欺凌情况详细描述

第一次受欺凌发生在学校操场角落。那天下午体育课自由活动时，张宇、王强和赵刚将李华拦住，张宇率先辱骂李华，说他是“书呆子”，还嘲笑他的学习方法。李华试图反抗，张宇便动手推搡他，王强和赵刚也在旁边起哄并加入踢打。李华摔倒在地，膝盖和手