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医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方有擅自离院的情况发生，为明确各方权利义务，保障乙方的治疗效果和安全，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方住院治疗情况

乙方于[入院日期]因[疾病名称]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。目前乙方的病情诊断为[详细病情诊断]，治疗方案为[具体治疗方案，包括药物治疗、手术安排等]。根据乙方目前的病情，需要在医院接受系统、连续的治疗和观察，以确保治疗效果和生命安全。

二、擅自离院的危害告知

甲方已向乙方及丙方详细告知了乙方目前的病情以及擅自离院可能带来的危害：

1.治疗中断风险：乙方目前的治疗处于关键阶段，擅自离院会导致正在进行的治疗无法按时、按量完成。例如，乙方正在接受的[具体药物名称]静脉滴注治疗，需要严格按照规定的时间和剂量进行，如果中断可能会影响药物的疗效，导致病情反复甚至加重。

2.病情变化无