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矫正牙齿委托书

矫正牙齿委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

（注：甲方为接受矫正牙齿服务的患者，需为完全民事行为能力人，若为未成年人，需由法定监护人作为共同委托人签署。）

受托人（乙方）：

机构名称：__________（需为合法注册的口腔医疗机构）医疗执业许可证号：__________地址：__________联系电话：__________

法定代表人/负责人：__________执业医师姓名：__________执业证书编号：__________（需明确负责矫正的主治医生资质）

###一、鉴于条款

1.甲方因牙齿畸形问题，自愿委托乙方提供牙齿矫正专业服务；

2.乙方具备合法的口腔医疗执业资质及相应的技术能力，同意接受甲方的委托；

3.双方本着平等自愿、诚实信用原则，经充分协商，就牙齿矫正相关事宜达成如下协议。

###二、委托事项

甲方委托乙方为其提供以下牙齿矫正服务（可多选，未选项目需划除）：

1.口腔检查与诊断：包括口腔临床检查、X光片拍摄（如全景片、头颅侧位片）、模型制取、影像分析等，明确牙齿畸形类型（如牙列拥挤、龅牙、地包天、牙齿稀