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惊厥带药委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________

联系电话：________________________，联系地址：________________________

与患者关系：□患者本人□法定监护人□其他（请注明：__________）

受托人（乙方）：

姓名：__________，性别：__________，身份证号：________________________

联系电话：________________________，联系地址：________________________

甲方因患者__________（姓名：__________，身份证号：________________________，以下简称“患者”）存在惊厥发作风险，需委托乙方协助携带、保管及紧急使用相关药物，双方经平等协商，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）委托携带药物信息

甲方委托乙方携带以下药物：

1.药品一：通用名称__________，规格__________（如：mg/片、ml/支），数量__________，生产厂家__________，批准文号__________，有效期至__________年____月____日；