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委托复印病历委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证件类型及号码__________，联系电话__________，住址__________，与患者关系__________（如患者本人，填写“本人”；非本人需注明具体关系，如“患者之父”）。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证件类型及号码__________，联系电话__________，住址__________，与委托人关系__________（非必需但建议填写）。

一、委托事项

委托人因__________（填写原因，如“异地就医、办理保险、法律诉