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医保委托书格式

委托人因【原因，如：行动不便、工作繁忙、身处异地等】，无法亲自前往【医保经办机构名称，如：XX市医疗保障局/XX区社会保险管理中心】办理个人医保相关业务。为保障医保权益顺利实现，特委托受托人代为办理上述事宜。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，达成如下委托协议：

###一、委托人信息

1.姓名：【委托人全名】

2.性别：【男/女】

3.身份证件类型及号码：【如：居民身份证，号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX】

4.医保编号：【如：本地医保个人编号/异地就医备案编号，无则填写“无”】

5.联系电话：【委托人有效手机号码】

6.住址：【委托人常住地址或通讯地址】

###二、受托人信息

1.姓名：【受托人全名】

2.性别：【男/女】

3.身份证件类型及号码：【如：居民身份证，号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX】

4.与委托人关系：【如：配偶、父母、子女、其他近亲属或经委托人认可的朋友/同事，需具体说明】

5.联系电话：【受托人有效手机号码】

6.住址：【受托人常住地址或通讯地址】

###三、委托事项

受托人代为办理以下医保相关业务（包括但不限于）：

1.代为办理医保个人账户查询、信息变更（如：联系电话、住址等基本信息更新）；

2.代为办理医保报销手续（包括：提交