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保存血样委托书

委托人（甲方）：

[姓名/名称]：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________________________

联系方式：____________________________________

联系人（如为单位）：________________________

受托人（乙方）：

[机构名称]：________________________

地址：________________________________________

联系方式：____________________________________

资质证明编号：________________________

####一、委托事项

甲方自愿委托乙方对以下血样进行专业保存，双方明确委托范围及具体要求如下：

#####（一）血样基本信息

1.血样来源：□甲方本人采集□甲方委托医疗机构采集（医疗机构名称：________________________）

2.采集日期：______年____月____日

3.血样类型：□全血□血清□血浆□其他：_________________