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产科病例委托书

委托人（甲方）：姓名__________性别__________身份证号__________联系电话__________住址__________与患者关系：□患者本人□法定代理人（需提供证明文件）□其他授权人（需提供患者本人签字的授权委托书）

受托人（乙方）：名称__________医院地址__________联系电话__________法定代表人/负责人__________

鉴于：1.甲方因__________（具体原因，如个人健康档案管理、法律诉讼需要等），需委托乙方代为处理其在本院产科相关病例的查阅、复制、摘录等事宜；2.乙方作为合法执业医疗机构，持有甲方产科诊疗过程中形成的病历资料（包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料、手术记录、分娩记录、新生儿病历、病理报告等，以《医疗机构病历管理规定》为准）；3.甲方确认委托行为真实意思表示且不违反法律法规及公序良俗。

经双方协商一致，就产科病例委托事宜达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方处理以下产科病例相关事宜（可多选）：

□查阅产科病例原件及复印件

□复制产科病例（含电子病历打印件）

□摘录产科病例中特定内容（如诊断结论、治疗经过等）

□出具产科病例证明（注明证明用途）

□其他：__________

###二、委