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病历授权委托书书委托

委托人（授权人）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

（如为法人或其他组织，名称：__________统一社会信用代码：__________法定代表人/负责人姓名：__________职务：__________住所：__________）

受托人（被授权人）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

（与委托人关系：□配偶□父母□子女□其他近亲属□委托代理人；如为委托代理人，律师执业证号/资质证明：__________）

委托人因________________________（具体原因，如办理医保报销、法律诉讼等），特委托受托人代为处理以下与病历相关的全部或部分事务，双方经平等协商，达成如下