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医院委托书小孩

委托人（监护人）：姓名__________性别__________身份证号__________联系电话__________与受托人关系__________住址__________

受托人（受托监护人）：姓名__________性别__________身份证号__________联系电话__________与委托人关系__________住址__________

被委托人（小孩）：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号（或户口本号）__________常就诊医院（如有）__________

委托事由：因委托人__________（如“工作出差”“临时外出”“身体不适无法陪同”等），无法亲自陪同被委托人__________（小孩）前往医院办理就医相关事宜，特委托受托人作为临时监护人，代为处理本次就医过程中的全部事宜。委托人对受托人在授权范围内的行为承担法律责任。

委托事项：受托人有权以委托人名义，代为办理以下与被委托人（小孩）就医相关的全部事项：

1.挂号与预约：代为预约、取消或变更挂号信息（包括普通门诊、专家门诊、急诊等）；

2.就诊陪同：陪同被委托人前往医院就诊、检查（如抽血、B超、CT等）、治疗（如输液、注射、理疗等）；

3.医疗决策签署：代为签署《知情同意