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口腔诊疗记录及检查表规范范本

引言

口腔诊疗记录是口腔医疗工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对患者病情、诊疗过程的客观、准确、完整的原始记载，也是医疗质量评估、教学科研、法律纠纷处理以及医保结算的重要依据。一份规范、详尽的诊疗记录，能够清晰反映医师的诊疗思路与专业判断，保障医疗安全，提升医疗服务水平，并有效维护医患双方的合法权益。本范本旨在为口腔医疗机构及临床医师提供一套相对统一、科学的诊疗记录及检查表规范，以期促进口腔医疗文书书写的标准化与规范化。

口腔诊疗记录及检查表（范本）

患者基本信息

项目

内容

备注

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姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

民族

婚否

□未婚□已婚□离异□丧偶

职业

联系地址

联系电话

就诊日期

年月日

就诊序号/病历号

科别

□口腔综合□牙体牙髓□牙周□口腔修复□口腔正畸□儿童口腔□口腔外科□其他

初/复诊

□初诊□复诊(第次)

接诊医师

主诉

*（简明扼要记录患者就诊的主要原因、症状及持续时间）

*例：右上后牙冷热刺激痛3天，加重1天。

现病史

*（详细记录与主诉相关的疾病发生、发展、演变过程，包括主要症状的性质、部位、程度、发生时间、诱发及