新生儿黄疸居家康复合同协议2025版.docx

新生儿黄疸居家康复合同协议2025版

新生儿黄疸居家康复合同协议

本合同由以下双方于年月日在[地点]签订：

服务提供方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构地址]

联系方式：[医疗机构联系电话]

服务接受方（患儿监护人）：患儿姓名：[患儿姓名]，出生日期：[患儿出生日期]

身份证号（或户口本信息）：[患儿身份证号或户口本信息]

监护人姓名：[监护人姓名]，与患儿关系：[关系]，身份证号：[监护人身份证号]

联系方式：[监护人联系电话]

鉴于服务接受方之新生儿患有黄疸，经服务提供方评估，符合居家康复条件，服务接受方自愿选择并接受