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病故医保药费委托书

委托人：__________（姓名），性别______，民族______，出生日期______年______月______日，身份证号码：________________________，住址：________________________________________，联系电话：________________________。

（注：委托人系病故人员__________（姓名）的【配偶/子女/父母/法定继承人/其他法定权利人】，身份证号码：________________________，与病故人员关系：________________________。）

受托人：__________（姓名），性别______，民族______，出生日期______年______月______日，身份证号码：________________________，住址：________________________________________，联系电话：________________________。

（注：受托人系委托人的【亲属/朋友/其他信任人】，与委托人关系：________________________。）

鉴于条款：

1.委托人系病故人员__________（姓名）（身份证号：________________________，以下简称“病故人员”）的法定