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出院手续委托书

委托人（授权人）信息：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

联系电话：

住址：

与患者关系：□患者本人□配偶□父母□子女□其他法定监护人/近亲属（请注明：_________）

受托人（代理人）信息：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

联系电话：

与委托人关系：□配偶□父母□子女□朋友□同事□其他（请注明：_________）

住址：

患者基本信息：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号码：

住院号：（由医院填写）

所在科室：（由医院填写）

诊断：（简述或以病历为准）

委托事由：

因委托人_________（简述原因，如：行动不便、需外地就医、工作繁忙等），无法亲自前往_________医院（以下简称“医院”）办理患者_________（姓名）的出院手续，特委托受托人_________（姓名）代为办理相关事宜。

委托权限：

受托人有权在上述委托事由范围内，代为办理患者_________（姓名）的下列事宜：

1.代为办理出院登记、出院结算手续；

2.代为签署与出院相关的所有文件，包括但不限于出院小结、疾病证明书、医疗费用清单、结算单、知情同意书等；

3.代为领取患者_________（姓名）的出院病历资料，包括但不限于病历首页、入院记录、病程记录、诊断证明书、检查检验报告、手术记录、麻醉记录、医嘱单、出院小结等所有病历资料原件；

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