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复印病例委托书

委托人（以下简称“甲方”）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证件类型及号码__________，联系电话__________，通讯地址__________，与患者关系□本人□法定代理人（需注明关系）□近亲属（需注明关系）□其他（需提供授权证明）。

受托人（以下简称“乙方”）：名称__________，统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号__________，地址__________，联系电话__________，法定代表人/负责人__________。

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，就甲方委托乙方复印/复制患者病历事宜，达成如下协议：

###一、委托事项

####（一）患者基本信息

患者姓名__________，身份证件号码__________，曾在__________（医疗机构名称）就诊。

####（二）病历范围

甲方委托乙方复印/复制以下病历资料：

1.门急诊病历：□挂号记录□病历首页□病程记录□检查检验报告□处方单□医嘱单□其他__________；

2.住院病历：□住院志□体温单□医嘱单□化验单（检验报告）□医学影像检查资料□特殊检查（治疗）同意书□手术同意书□麻醉同意书□手术及麻醉记录□病理资料□护理记录□出院记