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医疗行业临床部医师住院患者护理流程手册

第1章患者入院评估与风险评估

1.1入院信息收集与身份核对

核对患者住院编号、病历号、床号及姓名，确认手写或电子病历中的基本信息（如出生日期、性别、身高、体重）与入院登记单完全一致，防止同名多号或信息录入错误。使用标准化身份识别卡（如腕带）扫描或人工核对腕带内容，同时对照患者床旁照片或家属提供的证件复印件，确保“人、证、卡”三者信息在时间上匹配，杜绝身份混淆。

记录患者过敏史中的具体药物名称（如青霉素、头孢菌素）及反应类型（如皮疹、休克），并询问既往手术史中涉及的特殊器械（如心脏起搏器、起搏电极）使用情况。详细询问患者目前的饮食偏好（如素食、清真饮食）、宗教信仰禁忌（如斋月、宗教节日）及特殊饮食习惯，以便后续制定个性化的营养支持方案。记录患者自述的近期活动能力变化，例如是否因骨折或手术导致无法独立行走、是否因疼痛需定时翻身或协助活动，评估其基础活动功能水平。

确认患者是否患有精神类疾病（如抑郁症、精神分裂症）或处于失智状态，若存在，需特别关注其认知功能变化及行为异常表现，为后续心理护理提供依据。

1.2生命体征监测与紧急状况识别

测量并记录体温、脉搏、呼吸频率及血压，若发现体温超过38.5℃或低于36.0℃，需立即启动发热或低体温应急预案，并通知医生。监测呼吸频率与节律，若出现呼吸急促（20次/分）、呼吸节律不