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2026年住院患者擅自离院责任书(2篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细地址]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[详细地址]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为维护医疗秩序，保障乙方的医疗安全和治疗效果，明确各方权利义务，根据相关法律法规，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、住院治疗规定说明

甲方已向乙方及丙方详细说明住院治疗的相关规定和要求。乙方住院期间，应严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作。未经甲方许可，乙方不得擅自离开医院。

甲方为乙方制定了详细的治疗方案，该方案是根据乙方的病情和身体状况科学制定的，需要乙方在医院接受连续、系统的治疗和观察。擅自离院可能会导致治疗中断，影响治疗效果，甚至可能引发严重的并发症和不良后果。

二、擅自离院的定义

本协议所称擅自离院，是指乙方在未向甲方医护人员办理请假手续或请假未获批准的情况下，自行离开医院的行为。以下情况均视为擅自离院：

1.乙方未告知医护人员，在正常治疗和护理时间内不在病房，且无法联系到本人；

2.