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手术协议委托书

手术协议委托书

委托人（患者/患者法定代理人/近亲属）：

姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

与患者关系：□患者本人□法定代理人□近亲属（需提供关系证明，如户口本、结婚证等）

受托人（医疗机构/手术实施方）：

名称：__________医疗机构执业许可证编号：__________地址：__________联系电话：__________

法定代表人/负责人：__________主刀医师：__________（医师执业证书编号：__________）

###鉴于条款

1.委托人因身体出现__________（具体疾病名称，如“胆囊结石”“腰椎间盘突出”等），经受托人诊断，需实施__________（手术名称，如“腹腔镜胆囊切除术”“椎间孔镜髓核摘除术”等）手术治疗。

2.受托人具备实施本手术的合法资质及专业技术能力，已向委托人详细解释病情、手术方案、预期效果及潜在风险。

3.委托人自愿委托受托人实施本手术，并充分理解手术相关风险及责任，经慎重考虑后签署本协议。

###手术详情

1.手术名称：__________（以最终确诊的手术名称为准，如需变更需双方书面确认）。

2.手术目的：__