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医疗安全（不良）事件分析报告(3篇)

医疗安全（不良）事件分析报告一

一、事件背景与概述

本次医疗安全（不良）事件发生在某综合性医院的外科病房。患者为65岁男性，因右侧腹股沟疝入院准备进行手术治疗。患者有高血压病史10年，一直规律服用降压药物，血压控制尚可。入院后完善各项检查，无明显手术禁忌证，定于入院后第3天进行疝修补术。

二、事件经过

1.术前准备阶段：患者入院后，责任护士按照常规进行术前宣教，告知患者术前禁食、禁水时间等注意事项。然而，在与患者沟通时，患者表示自己理解能力有限，希望护士能再次强调。但护士由于工作繁忙，只是简单重复了一遍，未进一步确认患者是否真正理解。

术前一天，麻醉医生对患者进行访视，评估患者身体状况。在询问患者用药情况时，患者提到自己平时服用降压药，但表述不清楚具体药物名称。麻醉医生未详细追问，仅在病历中记录患者有高血压病史，正在服用降压药。

2.手术过程：手术当天，患者被送入手术室。麻醉诱导过程中，患者血压突然急剧下降，心率也随之减慢。麻醉医生立即采取升压、提升心率等措施，但患者生命体征仍不稳定。手术医生暂停手术，与麻醉医生共同查找原因。经过仔细询问患者家属，才得知患者服用的降压药为一种强效降压药，且在术前当天早上患者仍按常规服用了该药物。

3.术后恢复阶段：由于术中血压波动较大，患者术后出现了急性肾功能损伤的并发症。转入重症监护室进行进