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医疗行业影像科影像医师影像报告编写手册（执行版）

第1章影像报告编写规范与通用术语

1.1报告结构要素与完整性要求

报告必须包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/床号）、检查项目（如CT平扫+增强扫描）、检查日期及影像科医师签名，确保“三单合一”，杜绝漏项。每一页报告均需明确标注检查部位（如头颈部、胸部、腹部）及具体参数（如层厚5mm、视野范围），并清晰列出图像序列名称（如平扫、增强、轴位、冠状位），方便后续归档与质控比对。

报告正文需严格遵循“所见即诊断”的逻辑，先描述解剖结构形态、密度/信号特征，再结合临床病史进行初步分析，最后给出明确的诊断结论，严禁出现无依据的猜测性描述。对于关键阳性发现（如肿瘤、骨折、积液、异常强化），必须使用加粗或下划线等醒目格式突出显示，并标注出病灶的具体位置（如“左肺上叶支气管树内”、“第5腰椎椎体”），便于临床快速定位。报告末尾必须包含必要的鉴别诊断建议（如“需与疾病鉴别”）及必要的随访建议（如“建议3个月复查”），体现医疗文书的完整性和前瞻性管理思维。

报告内容需涵盖影像资料本身及对应的临床资料（如既往病史、实验室检查结果），若影像发现与临床资料有冲突，必须在报告中予以合理解释或标注存疑，保持逻辑闭环。

1.2诊断性结论的撰写原则诊断结论必须基于影像所见与临床背景的有机结合，既要体现客观影像证据