医疗卫生行业护理部护士住院患者护理记录手册.docxVIP

医疗卫生行业护理部护士住院患者护理记录手册

第1章住院患者入院评估与基础护理

1.1患者身份核对与生命体征监测

严格执行“三查八对”制度，在护士站或病房交接处，使用腕带、工牌及姓名卡进行双重身份识别，确认患者姓名、住院号、床号及科室无误，并记录核对时间，确保患者身份绝对准确，防止护理差错。使用生命体征测量仪（如血压计、血氧饱和度仪、体温计）对患者进行标准化测量，测量前需静息5分钟，排除活动干扰，测量血压时袖带宽度应大于上臂围2/3，读数需两名护士共同核对并记录在《生命体征监测记录表》中。

针对老年人、儿童及危重患者实施动态监测，例如高血压患者每日监测血压三次并记录收缩压与舒张压范围，突发低体温患者需在30分钟内复测体温并记录，确保病情变化能被及时捕捉。对呼吸功能不全患者进行血氧饱和度（SpO2）监测，设定目标值（如95%-99%），若数值低于90%立即通知医生并记录原因，同时观察呼吸频率是否超过20次/分，判断是否存在缺氧风险。使用电子体温计测量腋温或口温，记录温度时注意单位统一（℃），若体温波动超过0.5℃需立即评估，并记录患者基础体温趋势，为后续用药提供依据。

建立患者基础数据档案，将身高、体重、年龄、既往病史、过敏史及今日生命体征数据录入电子病历系统，确保数据实时同步，为后续入院评估和护理计划制定提供完整数据支撑。

1.2环境安全评