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报销赔付委托书

委托人（甲方）：

名称/姓名：________________________

类型：□个人□法人/其他组织

证件号码/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系方式：电话：________________，电子邮箱：________________

法定代表人/负责人（如为单位）：姓名：________________，职务：________________

受托人（乙方）：

名称/姓名：________________________

类型：□专业机构□个人

证件号码/资质编号：________________________

地址：________________________

联系方式：电话：________________，电子邮箱：________________

法定代表人/负责人（如为机构）：姓名：________________，职务：________________

鉴于：

1.甲方因________________（简述原因，如“医疗费用报销”“保险理赔款领取”等），需向________________（相关机构名称）办理报销/赔付手续；

2.乙方具备办理上述报销/赔付事务的专业