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病历盖章委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：__________

身份证号/统一社会信用代码：__________

联系方式：__________

住址/注册地址：__________

（若委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，法定代理人信息：姓名__________，与委托人关系__________，身份证号__________，联系方式__________。）

受托人（乙方）：

名称：__________

统一社会信用代码/执业许可证号：__________

联系方式：__________

地址：__________

委托事项：

甲方委托乙方代为办理以下病历盖章相关事宜：

1.病历范围：包括但不限于甲方在__________（医疗机构名称，可填写具体医院或“所有曾就诊医疗机构”）的__________（病历类型，如门诊病历、住院病历、急诊病历、检查检验报告、病理切片报告等）的盖章手续；

2.盖章类型：包括但不限于医疗机构公章、病历复印专用章、诊断证明章、医疗证明章等（具体以医疗机构规定为准）；

3.具体内容：代为向医疗机构申请病历查阅、复印、审核、盖章，领取已盖章的病历材料，并按甲方要求交付（包括但不限于邮寄、现场交付等）。

委托权限：

乙方在委托范围内有权以甲方名义实施以下行为：

1.向